填表單位名稱（蓋公章）

申請(qǐng)人名稱： 申請(qǐng)人類型：銀行類金融機(jī)構(gòu)〈     〉    非銀行金融機(jī)構(gòu)〈     〉    企業(yè)〈     〉 上年度核定余額指標(biāo)：（          ）億美元          核定時(shí)間：     年   月 本年度擬申請(qǐng)余額指標(biāo)：（        ）億美元

一、申請(qǐng)人報(bào)送材料情況： 1．申請(qǐng)報(bào)告〈     〉； 2．金融業(yè)務(wù)許可證（金融機(jī)構(gòu)適用）、營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（初次申請(qǐng)時(shí)提交）〈     〉； 3．上年度合并的資產(chǎn)負(fù)債表和損益表〈     〉； 4．上年度外匯資金來(lái)源和運(yùn)用情況表（金融機(jī)構(gòu)適用）〈     〉； 5．上年度對(duì)外擔(dān)保業(yè)務(wù)及合規(guī)情況（新成立機(jī)構(gòu)除外）〈     〉； 6．外匯局要求的其他材料〈     〉。

二、申請(qǐng)人財(cái)務(wù)狀況： 上年末資產(chǎn)總額（ 　　　  ）億元人民幣，負(fù)債總額（ 　 　　 ）億元人民幣，凈資產(chǎn)總額（   　　　 ）億元人民幣，對(duì)外擔(dān)保余額（ 　　　  ）億美元。 （一）申請(qǐng)人為金融機(jī)構(gòu)： 上年末本外幣合并的實(shí)收資本或營(yíng)運(yùn)資金（ 　　　  ）億美元，外匯凈資產(chǎn)（　　　   ）億美元；   （二）申請(qǐng)人為企業(yè)： 1．上年末對(duì)外擔(dān)保余額與凈資產(chǎn)比例為（      ）%； 〈     〉是否符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)（小于50%）。 2．上年末凈資產(chǎn)與總資產(chǎn)比例為（      ）%； 〈     〉是否符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)（不低于15%）。

三、上年度對(duì)外擔(dān)保情況： 1.上年末融資性對(duì)外擔(dān)保余額（      ）億美元，非融資性對(duì)外擔(dān)保余額（      ）億美元； 2.上年度融資性對(duì)外擔(dān)保簽約額（      ）億美元，非融資性對(duì)外擔(dān)保簽約額（      ）億美元； 3.上年度融資性對(duì)外擔(dān)保履約額（      ）億美元，非融資性對(duì)外擔(dān)保履約額（      ）億美元。

四、需要說(shuō)明的問(wèn)題（可另附頁(yè)）：   聯(lián)系人:              聯(lián)系電話:                  填表報(bào)送日期:      年   月   日

注：1、此表由指標(biāo)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)向外匯局填報(bào)，填寫(xiě)時(shí)請(qǐng)?jiān)冢?nbsp;    ）內(nèi)填寫(xiě)金額，在〈     〉

打√或×符號(hào)。

    2、填表內(nèi)容請(qǐng)?zhí)峁┫嚓P(guān)支持或證明材料。